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郑树森院士工作站

中国工程院郑树森院士的肝胆胰外科及肝移植网站,肝胆胰外科及肝移植专家

 
 
 

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院士、博导、浙江大学教授。国际著名肝胆胰外科肝移植专家,肝移植事业的推动者。任中华医学会肝移植学组组长,美国外科医师协会会员,国际肝移植协会成员,《国际肝胆胰疾病杂志》和《中华移植杂志》主编。【施行肝移植近1000例,其中活体肝移植近200例,效果达国际先进水平】1999年开展肝肾联合移植,受惠者保持国内最长存活时间纪录迄今。2007年创造大陆年龄最小活体肝移植纪录。2010年受邀创建印尼国内首个成人活体肝移植中心。提出具有重大国际影响的肝癌肝移植《杭州标准》,全球“肝癌诊治指南”国内唯一专家

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肝移植术前的状态评估  

2011-03-04 21:50:59|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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0.概述 肝移植的术前评估包括:肝功能的评估肝癌进展程度的评估、肾功能的评估、脑功能的评估、肺功能的评估,以及心功能的评估等等各个方面

 

1.肝功能的评估 肝功能越差,则应尽快行肝移植。目前主要有3评估体系:CTP评分(计算方便,但主观指标多)、MELD评分(计算复杂,但较客观)和UNOS评分 1.1Child分级 Child-Pugh system

得分
评估项目 1 2 3
肝性脑病* 1 or 2 3 or 4
腹水 轻微 中、重
血清总胆红素, mg/dL <2 2 to 3 >3
血清白蛋白, g/dL >3.5 2.8 to 3.5 <2.8
PT延长 <4 4 to 6 >6

附:肝性脑病的程度 0: 意识、性格正常 Ⅰ度 患者可出现情绪异常,如欣快、多语、抑郁、淡漠等。 Ⅱ度 可出现性格及行为异常、嗜睡、定向力障碍、意识模糊,有时可呈木僵状态,扑翼样震颤阳性,腱反射亢进,踝阵挛阳性。 Ⅲ度 躁狂、昏睡、进而昏迷,对刺激尚有反应 Ⅳ度 进入深昏迷,对刺激无反应,腱反射消失。 Child A(mild): 5-6分,肝功能基本正常 Child B(moderate): 7-9 肝功能不全 Child C(severe): 10-15 . 肝功能失代偿 CTP中存在着固有缺陷,其中最主要的是使用了两个主观指标即肝性脑病和腹水,因此CTP评分具有较大的随意性和主观性 1.2.晚期肝病模型MELD)分级 R9.6×loge(肌酐mg/dl)+3.8×loge(胆红素mg/dl)+11.2×logeINR)+6.4(病因:胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0,其他原因为1)),结果取整数。 注:区间范围6-40分,越高越重,小肝癌24分;杭州标准之外不列入MELD;注意单位换算。最新的权威杂志LIVER TRANSPLANTATION上发表论文称血清低钠血症亦可作为meld分级的一个附加指标,低钠状态不利于患者的预后。 RichardTu在这里附上我们浙江大学附属第一医院肝移植中心制作的一个excel软件,可自动换算meld的项目并计算最终答案。1.3. UNOS根据病情将患者分成病情12A2B3四类情况 病情1:暴发性肝病、首次移植肝在1周内无功能和血管血栓形成、或儿童患者需持续在ICU中监护者 病情2A:慢性肝病患者的CTP分值≥10、需ICU监护和患者生存期预计小于7d的患者 以上患者被列为肝移植的首选对象 病情2B:慢性肝病患者CTP分值≥10,存在腹水、肝性脑病等并发症或原发性肝癌无转移的患者 病情3CTP分值最少应大于7,病情较稳定的患者。 这种分类仍有很大的局限性,每一类当中仍存在许多分值相同的患者,实际上等待时间的长短仍是决定肝移植的关键因素,不符合公平、公正、透明的移植原则。

 

2.肝癌进展程度的评估 包括肿块的大小、数目、有无门静脉癌栓或下腔静脉癌栓、有无远处转移(肺、骨常见)等等,直接决定了肝癌患者行肝移植术后的预后情况。目前主要有米兰标准、UCSF标准和杭州标准评估体系。 【米兰标准】:无肝外肿瘤+且单灶肿瘤直径小于5 cm,或多灶肿瘤数小于4个且每个直径小于3 cm。【UCSF标准】:(单个肿瘤直径≤6.5cm,或肿瘤数目≤3个、最大直径≤4.5cm且肿瘤直径之和≤8cm) “【杭州标准】” :肿瘤直径≤8cm,或肿瘤直径>8 cm、且术前AFP≤400 ng/ml及肿瘤组织学分级为高、中分化,无PVTT。满足杭州标准肝癌患者行肝移植术后,1年和3年存活率与米兰标准的肝友未见显著差异。 值得一提的是,浙江大学郑树森院士提出的“杭州标准”在国际上率先把肿瘤的生物学行为考虑在内,挽救了一大批原先被米兰标准排除在外的高中分化的大肝癌患者。在国际肝移植大会(ILTS)上受到美国肝移植权威UCLA大学外科系主任Bustill教授的高度赞誉,并刊载于诸大新闻媒体,详见杭州肝移植网。 当然,PVTT或大血管侵犯并非肝移植的绝对禁忌症。在分子靶向药物(索拉非尼)、放射免疫治疗(利卡汀)、以及等基因治疗药物手段的全方位立体治疗体系的协助下,之前一直被认为是生命禁区的某些晚期肝癌患者也在肝移植术后获得了良好的存活。

 

3.肾功能的评估 终末期肝病患者的常见并发症是肝肾综合症,即表现为血清肌酐升高和尿量减少。一般认为6周以内的肾功能恶化是可以通过术中和术后超滤逆转的,但时间过长后肾功能将产生不可逆的病变,需要行肝肾联合移植。

 

4.脑功能的评估 终末期肝病患者的常见死因之一即肝性脑病,俗称“肝昏迷”。分级详见“肝移植术前的状态评估from杭州肝移植网-1.肝功能的评估”。如果是深昏迷的患者,可以进行脑电图等一系列脑功能的监测,以大致预测患者行肝移植术后是否能够醒来

 

5.肺功能的评估 如患者既往有肺部疾患史,可加做肺功能呼气试验。以及肺部CT观察有无术前的肺部感染,指导术后用药方案。

 

6.心功能的评估 简单的评估包括心电图、爬梯试验、阿托品试验、24h动态心电图,以及心超等等。需要指出的是,部分酒精肝的患者术前即存在酒精的心肌损害,但心电图及其他辅助检查往往无阳性表现,存在术中突发心血管并发症的危险。

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